ЗАЯВЛЕНИЕ

В ГОСАВТОИНСПЕКЦИЮ _________________________________________________

                                                                                           (наименование регистрационного подразделения)

Я ________________________________________________________________________

                                                                           ( фамилия, имя, отчество заявителя)

представляя нижеследующие документы, прошу ____________________________

___________________________________________________________________________

Приложения ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ___________ Документ, удостоверяющий личность _____________

                                          (число, месяц, год) ____________________________________________________________________________

                                       (наименование, серия, номер, когда и кем выдан)

_______________________________________________________________________________

Проживающий  ________________________________________________________

                                              (  субъект федерации; район; населенный пункт; улица; дом; корпус; квартира)

____________________________________________________________________________

Телефон____________________________________________________

 

 

СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ

Государственный регистрационный знак _________________________________

Идентификационный номер (VIN) __________________________________

Марка, модель______________________

Тип ТС______________________________

Орг. - изготовитель__________________

Категория (А,С,D, прицеп –Е) ______

Год выпуска_________________________

Модель, номер двигателя____________

Номер шасси (рамы)_________________

 

Номер кузова_______________________

Цвет_________________________________

Мощнвиг. (кВт/л.с.)  ________/_______

Разреш. max масса, кг ______________

Масса без нагрузки, кг _____________

Паспорт ТС ________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи)

Регистрационный документ__________________________

                       ( наименование рег. документа, серия,

_________________________________________________

                      номер, дата выдачи)

__________________________________________________

 

 

ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА*

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ___________ Документ, удостоверяющий личность _____________

                                          (число, месяц, год) ____________________________________________________________________________

                                       (наименование, серия, номер, когда и кем выдан)

_______________________________________________________________________________

Проживающий  ________________________________________________________

                                              (  субъект федерации; район; населенный пункт; улица; дом; корпус; квартира)

____________________________________________________________________________

Телефон____________________________________________________

Доверенность____________________________________________________________

                                                                        (когда,  кем выдана, номер в реестре)

 

 

«_____»_________20___г.                          Подпись заявителя______________

 

* Данная графа заполняется в случае, если заявитель не является собственником.