Место для штампа Типовая межотраслевая форма № 3
организации Утверждена постановлением Госкомстата России
от 28.11.97 № 78
ПУТЕВОЙ ЛИСТ ЛЕГКОВОГО АВТОМОБИЛЯ      
"__" _________ 20__г. (серия)
Коды
Форма по ОКУД
Организация      
По ОКПО
(наименование, адрес, номер телефона)
Марка автомобиля               ____________
Государственный номерной знак  
Гаражный номер
Водитель      
Табельный номер
(фамилия, имя, отчество)
Удостоверение №         Класс             
Лицензионная карточка стандартная, ограниченная                
(ненужное зачеркнуть)
Регистрационный № Серия    
Задание водителю    Автомобиль технически исправен
   Показания спидометра, км  
В распоряжение    
(наименование)    Механик     .
                  (подпись) (расшифровка подписи)
(организация) Автомобиль в технически
исправном состоянии принял
Адрес подачи                Водитель    
              (подпись) (расшифровка подписи)  
                           Горючее Марка Код
Время выезда из гаража, ч.мин.  
Движение горючего
Диспетчер-нарядчик    
(подпись) (расшифровка подписи) Количество, л
   Выдано по  
Время возвращения в гараж, ч.мин.      заправочному
Диспетчер-нарядчик        листу №
(подпись) (расшифровка подписи)    Остаток: при выезде  
                        при возвращении  
Опоздания, ожидания, простои в пути, заезд в гараж    Расход: по норме  
и прочие отметки               фактический  
                           Экономия  
                           Перерасход  
                           Автомобиль принял. Показания
Автомобиль сдал    спидометра при возвращении
водитель        в гараж, км  
(подпись)        (расшифровка подписи)    Механик     .
М.П. (подпись) (расшифровка подписи)



Номер по по-
рядку
Код заказчика Место Время Пройдено, км. Подпись лица, пользовав-
шегося автомоби-
лем
Отправления назначения Выезда возвращения
ч. мин. ч. мин.
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
Результат работы автомобиля за смену: Расчет заработной платы:
всего в наряде, ч.   за километраж, руб. коп.  
пройдено, км.   за часы, руб. коп.  
             
Итого, руб. коп.  
Расчёт произвёл                        
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)